A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) determinou que um plano de saúde indenize uma beneficiária que teve a cobertura de uma cirurgia reparadora negada após realizar procedimento bariátrico. A decisão foi unânime e reconheceu a existência de danos morais em razão da recusa indevida do tratamento médico.
O Caso
A paciente, usuária do plano de saúde, necessitava de cirurgias reparadoras devido ao excesso de pele e outras complicações decorrentes da bariátrica. Apesar da recomendação médica, a operadora do plano negou a cobertura, alegando que os procedimentos teriam caráter meramente estético e, portanto, não estariam incluídos na cobertura contratual.
Em primeira instância, a Justiça determinou que o plano realizasse a cirurgia. Insatisfeita, a beneficiária recorreu da decisão, argumentando que a negativa também gerava danos morais, uma vez que a omissão da operadora impactava diretamente sua saúde física e emocional.
Decisão Judicial
Ao analisar o recurso, a Turma Cível enfatizou que a recusa de cobertura, quando há recomendação médica expressa, não só agrava o sofrimento do paciente, como também aumenta sua angústia. Conforme destacado na sentença, os procedimentos reparadores após a cirurgia bariátrica “servem justamente para devolver ao paciente a autoestima, a mobilidade e o exercício pleno de suas atividades”.
Além disso, o colegiado ressaltou que a expectativa legítima do consumidor ao contratar um plano de saúde é receber a cobertura necessária para os tratamentos médicos prescritos. A negativa injustificada do serviço configura falha na prestação do serviço e violação à dignidade do consumidor. Diante disso, a desembargadora relatora declarou:
“Estando a beneficiária do plano de saúde impossibilitada de usufruir dos serviços contratados, reputo configurado o defeito na prestação do serviço, o que enseja a responsabilização da apelada (ré) pela lesão à personalidade da apelante (autora).”
Com a decisão, o plano de saúde foi condenado a custear a cirurgia reparadora e a pagar R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais.
Jurisprudência e Súmulas Aplicáveis
A decisão está alinhada com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considera abusiva a negativa de cobertura de procedimentos essenciais à saúde do paciente, conforme disposto na Súmula 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Além disso, o TJDFT já proferiu diversas decisões semelhantes, reforçando que a negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, quando há prescrição médica, constitui prática abusiva.
Conclusão
O caso reforça a importância de buscar orientação jurídica sempre que um plano de saúde negar um procedimento essencial à saúde. Se você ou alguém que conhece está enfrentando uma situação semelhante, é recomendável procurar um advogado especializado para garantir seus direitos.
